| 1. | Volgnummer: | 4 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Gerson (weduwe van Romain de Call-Rosenburg) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Mathilde Elisabeth |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Schoonmoeder |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 8-8-1836 |
| 8. | Geboorteplaats: | Antwerpen |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | Weduwe |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 15-11-1915 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Middelburg |
| 18. | Dagteekening en Jaar van het Overlijden: | 5-1-1917 |